PROCESO PRIMARIO - PROCESO SECUNDARIO:

De la indiscriminación a la autonomía en el acompañamiento psicoterapéutico

Cómo se puede pensar el acompañamiento a la luz de estas consideraciones? La necesidad de un Otro al nacer como condición humana, se va transformando, a lo largo del desarrollo del sujeto, en la necesidad de esos otros que representan la cultura, la socialización, indispensables para la subsistencia.

Los desvíos en el desarrollo plantean una dificultad en ese pasaje que va del Otro a los otros. Los pacientes que necesitan para su tratamiento y recuperación de la estrategia del acompañamiento psicoterapéutico, presentan una dificultad en ese pasaje. El acompañante psicoterapéutico (AP) puede ser pensado como un mediador entre el paciente y su realidad y un facilitador para que ésta pueda ser asida operativamente ya que, en muchas circunstancias es vivida más como hostil que como puente para la realización de las necesidades y proyectos.

El lugar que ocupan las series complementarias para concebir la tarea del AP es fundamental. Para que esta transmisión de la realidad desde el Portavoz de P. Aulagnier, es necesario que se cumpla que el receptor (el bebé), esté en condiciones de recibirla.

En una entrevista sostenida con la madre de una paciente de 14 años con diagnóstico de autismo, desde mi lugar de supervisora del acompañamiento de su hija, me decía que ella notaba que durante el amamantamieto, su beba era diferente a las otras, que no podía establecerse ese diálogo de miradas que posibilita las primeras comunicaciones (indispensables para esa transmisión de la realidad de madre a hija): su niña tenía la mirada ausente, miraba a otra parte.

En este ejemplo, esa "madre suficientemente buena" de la que habla Winnicott sufre un impacto y también en ella se desorganiza la posibilidad de respuesta, se rompe esa misma estructura sintáctica que define la complementariedad, surgiendo entonces la necesidad de redefinir la modalidad de comunicación. Esta mamá planteaba que lo importante para ella no era que su hija aprendiera a sumar o a escribir, sino que pudiera higienizarse por sí misma, preparar su almuerzo u ordenar su cuarto.

Todos estos son elementos importantes a tener en cuenta en el momento de pensar una estrategia terapéutica. En este caso, la función de la AP consistió en trabajar conductas concretas de la paciente que apuntaran precisamente a esas posibilidades de autonomía, junto a otras que le permitieran valorar esta tarea como placentera.

La paciente era asistida desde hacía varios años por su psiquiatra, que administraba el tratamiento farmacológico y psicoterapéutico quien, junto con la mamá coincidían en lograr esos objetivos. Por qué entonces una AP?

La particularidad de la función del AP es su despliegue en la cotidianeidad de la vida del paciente: la casa, la sala de internación, el hospital de día, etc. Esto permite articular dos variables: participar de la vivencia de la conducta del paciente en el aquí y ahora (no a la manera de la situación de laboratorio que podría ser el consultorio del terapeuta y el relato del paciente de esa vivencia), trabajar en esa circunstancia sobre la conducta concreta, dando una respuesta al paciente que le permita percibir tanto su interpretación de esa realidad como la otra, la que el AP le ofrece como otra alternativa para operar más eficazmente que como hasta ese momento. El trabajo en equipo implica que esto que le sucede al paciente es transmitido al terapeuta (el profesional responsable del tratamiento), a fin de integrarlo a su tarea con el paciente.

Es función del acompañamiento abrir un espacio de "exclusividad atenta" en lo cotidiano del paciente que, en el caso de ser ejercido por la mamá de nuestro ejemplo, sería artificial e incluso iatrogénico dado que ella tiene otras actividades y funciones que es saludable que las ejerza (el trabajo, otros hijos, su vida social en general). Por otra parte, el AP es un profesional formado y entrenado teórica y técnicamente para interpretar la conducta del paciente, esto es comprenderla en sus contenidos manifiestos y latentes, a fin de articular una intervención que apunte a la modificación de los aspectos regresivos y repetitivos.

La presencia de un AP en el tratamiento de un paciente implica que éste necesita de una presencia física, concreta, de sostén que le permita desarrollar actividades, cuando solo no puede; el tratamiento será transitorio o permanente, según la afección sea aguda o crónica.

El ser humano es un sujeto bio-psico-social y la noción de series complementarias integra estas variables en la constitución del sujeto. En el caso que he tomado como ejemplo estaba planteada una afección orgánica-neurológica concreta (bio) que produjo una distorsión desde el nacimiento mismo. Pero, ese episodio traumático que desencadena la enfermedad, como dice Freud, puede surgir en cualquier otro momento de la vida. Vaya como ejemplo el de un paciente de alrededor de 40 años, afectado de SIDA en su etapa terminal: esa realidad con la que hasta un determinado momento de su vida se había manejado más o menos adecuadamente, sufre una brusca y traumática transformación y produce una vuelta del sujeto hacia sí mismo: la enfermedad y la muerte. Del mismo modo que, lo operativo para la paciente del ejemplo era el aprendizaje para su autovalimiento, con este paciente el AP hubo de ensayar conductas que le permitieran reconectarse con esa realidad de un modo más operativo y menos caótico.

Se puede pensar en este sentido el acompañamiento como el "aprendizaje" de conductas operativas que le permitan al paciente, a partir del reconocimiento de las herramientas con las que cuenta, transformar esa realidad vivida como hostil en otra que posibilite la realización de sus necesidades y proyectos.

Con estos dos ejemplos, extremos quizás, se intenta dar cuenta de que ese recorrido de la libido y del yo desde la dependencia y la indiscriminación hacia la autonomía y la diferenciación puede sufrir de distintos modos un trauma que produzcan corte en ese itinerario (desde el nacimiento o hacia la muerte), que impida su consecución.

Cualquiera sea la causa: una afección neurológica desde el nacimiento; un cuadro psiquiátrico, como un brote esquizofrénico; un accidente que produzca una imposibilidad motriz; un cuadro oncológico o terminal, la necesidad de un AP siempre habrá implicado que se ha producido una regresión y una desconexión con la realidad que inhabilita al sujeto para poder habérselas con ella. Si hubo una propensión a la autonomía y la diferenciación, se habrá producido un retroceso hacia la indiferenciación y la dependencia patológica. La tarea estará siempre al servicio de producir en el paciente la emergencia de las conductas que apunten a su autovalimiento. El AP puede ser entonces un sostén identificatorio que hace con el paciente (y no por él), aquello que solo no puede. Cómo trabaja el AP para cumplir ese objetivo?

Señalaba más arriba las distintas modalidades patológicas y la importancia de conocer el modo en que el paciente procesa su realidad; en ese sentido es indispensable la tarea en equipo, esto es, el acompañamiento será siempre una estrategia que se integra a la tarea de los otros profesionales; habrá un profesional "de cabecera", responsable de la coordinación del equipo. Así, cualquiera sea la afección de que se trate, el especialista instruirá al AP de las características de la misma como así también del curso que toman estas variables en su paciente particularmente y de los objetivos que se plantea para el tratamiento.

El modo en que habrá de abordarse la tarea será una construcción entre paciente y AP. Al comienzo se pondrá en juego el conocimiento y reconocimiento mutuos. Muchas veces el acompañamiento es un tratamiento compulsivo en el comienzo, el caso de un brote psicótico, por ejemplo. De ahí la importancia de ese reconocimiento en la primera etapa a fin de que paciente y AP se acepten y se elijan. Sólo a partir de haberse establecido esa mutua elección es posible llevar adelante la tarea. Puede haber algún tipo de rechazo (recíproco o no); este hecho será analizado en la supervisión de la tarea de acompañamiento como con el resto del equipo a fin de evaluar los motivos de dicha situación y resolverla.

El tipo de vínculo que se establece entre el paciente y su AP es de una estrecha intimidad, dada la cantidad de tiempo que permanecen juntos (a veces varias horas diarias) y la característica de esa presencia que, a partir de la contigüidad, permite al AP conocer las distintas reacciones y conductas frente a los más variados estímulos. Esto habrá de producir en el paciente, tanto el plafón de confianza necesario para el vínculo terapéutico, como también el despliegue de aspectos persecutorios ante esa "presencia permanente": una paciente nombraba a su acompañante como su sombra.

Las circunstancia compartidas por el paciente y su AP en el desarrollo del tratamiento, los exponen a múltiples estímulos, ampliando el campo transferencial. Pueden estar solos en el cuarto del paciente, como en la calle, un cine, un bar o en una reunión familiar. Estas variables producen transferencias múltiples (intercambian entre ellos y con los demás, asignan y les son asignados diferentes roles, desde lo real o lo imaginario) que constituyen un rico material a ser incluido y analizado en la supervisión de la tarea. La presencia del AP en el domicilio del paciente y el intercambio con la familia que ello implica, permite implementar estrategias dentro del entorno familiar que pueden apuntar a romper con vínculos patológicos resultantes de atribuciones y asunciones de roles esteriotipados dentro del marco de las conductas cotidianas.

Una vez establecido esa transferencia entre paciente y AP (ese reconocimiento y elección señalados más arriba), podrá ir encauzándose la tarea hacia el cumplimiento de los objetivos planteados. A la luz de las respuestas del paciente, éstos podrán ser sostenidos o modificados de acuerdo a la marcha del proceso.

Así como el tipo de patología puede ser diverso y el AP trabajará siempre sobre los efectos psicológicos de las mismas con la guía del especialista, la modalidad variará de acuerdo a las características de cada paciente pero, la esencia de la tarea pasa por el trabajo sobre las conductas concretas, acotando la actividad a metas muy puntuales, primero más inmediatas y luego más mediatas de acuerdo a las posibilidades actuales del paciente, mediante la oferta de alternativas sostenidas por un lenguaje, tanto corporal como gestual o verbal, muy claro y conciso de parte del AP. Un paciente puede sentir pánico por salir a la calle y, cualquiera sea la causa, con su terapeuta podrá trabajar sus fantasmas; el psiquiatra administrará una medicación que atenúe este efecto y el AP estará inmerso en la escena: se encuentra en la calle, percibe corporalmente la vivencia del pánico de su paciente, escucha lo que éste relata de esa vivencia y le sostiene la mano para que pueda mantenerse en esa situación e ir verificando hasta donde puede hacerlo.
Será distinto el accionar si el objetivo es que un niño autista aprenda a comer por sí mismo, o que otro pueda viajar solo de la institución a la que asiste diariamente hasta su casa, o que un depresivo pueda volver a reconectarse con sus actividades laborales después de un intento de suicidio, pero siempre la función del AP consistirá en actividades concretas que apunten a construir una realidad que le sea útil al sujeto para, mediante ella, conseguir sus fines.

Si pensamos que la afección ha llevado al paciente a encerrarse sobre sí mismo y la inclusión de la estrategia para su reconexión con lo social, el AP sería el puente y el sostén en ese tránsito de regreso a los vínculos perdidos.

Silvia M. Azpillaga